Bestellservice

Service, den man wirklich braucht!

 

Sie haben keine Zeit oder Möglichkeit Ihr Medikament aus Ihrer City Apotheke abzuholen?
Kein Problem! Füllen Sie einfach das folgende Formular aus.

Apotheke

Anrede

Vorname*

Name*

Straße / Nr.*

PLZ / Ort*

Telefon*

E-Mail*

Krankenkasse

Abweichende Lieferadresse:
Straße / Nr.

Plz. / Ort

*Pflichtfelder


Rezept vorhanden

JaNein

Rezeptpflichtige Medikamente können nur gegen Vorlage des Rezepts ausgegeben werden.

autidem
Produktbezeichnung
Menge
Packungsgröße (z.B. 100 Stück oder N2)
1)
2)
3)
4)
5)



Rezept hochladen:



Sonstige Mitteilungen

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.